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激素性保定股骨头坏死的诊断与治疗

来源:http://baoding.hbzyggt.com/news458331.html
发布时间:2020/9/6 17:32:00

非创伤性骨坏死是常见的骨科疾患,估量每年新发病例在300万例以上。此类骨坏死首要产生在中青年人,且多数为双侧股骨头均有病变。约80%的未经医治的保定股骨头坏死患者会在发病后1~4年产生股骨头陷落。股骨头一旦陷落,则髋关节不行防止地产生严峻骨关节炎而使患者关节疼痛、关节活动受限而不得不行人工关节置换。因而,怎么降低此类骨坏死的产生率,一旦产生坏死能得到前期确诊及有效的医治,使患者尽可能保存自身的股骨头,防止或延迟人工关节置换,是医学家研讨的热点。

  非创伤性骨坏死产生的原因。产生非创伤性骨坏死的首要原因是:长时间很多运用糖皮质激素(强的松、可的松、地塞米松等);

长时间酗酒,使血液呈高凝状况(镰刀细胞性贫血、高雪氏病等);别的尚有约15%的患者病因不明,称为特发性坏死。

  临床上发现很多运用激素或酗酒的人,只有约30%左右的人产生骨坏死,而约70%的患者并不呈现骨坏死,这些现象提示骨坏死易发人群的体内必有某些缺陷。现在研讨发现,产生骨坏死患者的血液呈低纤溶高凝倾向,导致血管内凝血而使骨内小血管栓塞。因而骨坏死不只产生在股骨头,也可产生在膝关节周围及肱骨头,不过产生率稍低一些罢了。

  研讨发现,保定股骨头坏死一旦产生,修正即开端,修正过程是骨髓内血管向坏死区长入,重生骨沉积在坏死骨小梁周围,逐渐代替坏死骨小梁。但因为激素等原因所造成的坏死的修正能力有限,而且骨内纤维组织生长速度也快于骨的修正。因而,在坏死骨内血管穿透的深度约为10~15毫米,终究被增生的硬化的纤维组织阻挠,未能修正的软骨下骨区终究产生骨折陷落,成为无血管区而不能修正。

  前期确诊骨坏死是可能的现在前期确诊股骨头坏死最有价值的是MRI查看,MRI对骨坏死确诊准确率可达99%。因而有产生骨坏死可能的高危患者应及早作MRI查看。

  骨坏死的前期一般无临床症状,只有关节内呈现积液,关节有滑膜炎时会有行走时关节痛,强力内旋髋关节时会加重疼痛。常规的化验查看,包括血沉、C-反应蛋白、白细胞计数等均无显着改动。

  干预和前期医治因为对非创伤性骨坏死的病因有一定的了解,骨坏死易感者脂肪代谢紊乱,血液内纤溶系统功用低且凝血倾向高。因而对有必要运用糖皮质激素的患者,首先进行上述各项特别功用查看,对有缺陷者,在运用激素的同时给予降脂药(如他汀类药物)、低分子肝素等,可望削减骨坏死的产生率。

  对MRI检测出的前期骨坏死患者,虽然没有显着的临床症状,X线片及CT扫描也无阳性改动,即所谓Ⅰ期骨坏死,也应立即开端医治。最前期的医治均选用非侵入性办法,现在有必定效果的医治包括高压氧舱、低分子肝素、靶向前列腺素E(凯时)、体外震波等。一些中药也可试用,包括川芎嗪等。也可作高频螺旋磁辅助医治。同时给予抗骨质疏松药物如阿仑磷酸钠、降钙素等是有益的。当然这些医治仅有部分效果,不行能把Ⅰ期骨坏死都治好。

  现在在我国盛行一种介入疗法,即将导管插入旋股内动脉(股骨头首要供血动脉),注入各种溶血栓的药物。此疗法在国内杂志上未报导,世界上也无一个国家用此法医治骨坏死,因为此法在理论上是站不住脚的。依据心肌梗死和脑血管栓塞溶栓医治的经历,认为如血管栓塞超越8小时则必定无效,因而不作溶栓医治。而骨坏死血管栓塞均早已超越此时限,血栓已机化,现在尚无一种药物能溶解机化的血栓。而且此类医治为侵入性,有损伤血管内皮的可能,且花费巨大(医治费用在1万元/次以上)。因而建议患者不要轻易接受此法医治。

  关于免重负的问题,现在尚无一起必定的定见。前期减轻负重,如运用双拐、不参与剧烈活动的做法值得提倡,有可能削减晚期陷落的可能。但彻底卧床或运用轮椅不宜提倡,因为这样做可产生废用性骨质疏松,体质也会因无活动而下降。

  保存股骨头的医治办法一旦患者呈现临床症状,如关节疼痛,X

线片或CT扫描呈现显着的骨坏死的征象,即坏死达到Ⅱ期,或者呈现股骨头轻度陷落(深度在2~4毫米)即Ⅲ期前期,则需挑选手术医治,以防止病变进展到严峻陷落。

  我们对股骨头坏死面积测定的办法进行了深入的研讨,发现MRI

连续图像可计算出坏死面积及坏死面积与整个股骨头面积比。证明如坏死面积在30%以下的患者可用非手术医治,而多不会陷落。一旦坏死面积比超越30%,则为陷落的风险范围,超越60%则为陷落的高危患者。

  挑选保存股骨头的医治办法应依据患者的年纪、职业、坏死分期及坏死面积巨细进行个体化挑选,这些应由专业医生施行。

  现在常用的手术医治办法有:1.钻孔减压植骨术。对Ⅱ期股骨头未陷落的坏死,如挑选病例恰当,效果优良率可达70%~80%。现在正在研讨选用自体骨髓血别离出干细胞,经培养扩增后植入或加用骨生长因子如BMP等。一些植入非生物资料已在开发,如纳米羟基磷灰石加胶原、三磷酸钙等,可促进骨的生长与修正。2.各种截骨术。其意图是将坏死部位移出负重区,将正常部位转至负重区,以改善关节功用,首要适用于坏死面积中等的Ⅱ期或Ⅲ期前期患者。

  各种人工关节置换术首要适用于Ⅳ期和年纪超越50岁的Ⅲ期坏死患者,伴显着关节功用障碍和疼痛者。现在美国等选用有限股骨头置换术,即表面置换术,获得较好效果,首要适用于年青患者,其意图是保存更多的骨质,以使今后做关节翻修术时有较好的骨质条件。

  对晚期骨坏死,人工关节置换术是最好的挑选,现在因为人工关节假体的设计、资料等改善和手术技能的改善,运用钛合金的非骨水泥人工关节置换术,运用15年后的优良率可达90%左右。认为人工关节仅能运用10年左右的观念是陈腐的。

  我院医治股骨头坏死的经历及展望我院骨科自1990年成立专门组织,在国家卫生计生委和北京市多项科研基金的赞助下,在股骨头坏死的动物模型制造,股骨头血液动力学改动,病理及各种医治办法的探究方面均获得较大成绩,屡次获奖,其进展水平与世界基本同步,杰出的方面有下述几项:

1.股骨头坏死的病理改动及与MRI图像对比,由此可了解患者股骨头坏死的病理改动状况,为科学制定医治计划打下根底。

  2.用MRI测定股骨头坏死面积及运用于股骨头陷落的猜测。通过

对每位股骨头坏死患者特别投照的MRI连续图像,可以计算出其真实

的坏死面积及坏死面积比,并用于陷落的猜测。小于30%者非手术医治,30%~60%者密切调查,随时手术医治,大于60%者前期手术干预。这样,可实现保存股骨头的个体化医治计划,防止千人一面的医治办法,削减费用,提高效果。

  3.选用自体骨髓干细胞扩增植入,并与纳米骨一起运用,大大提高了植骨的效果。

  4.微创技能用于保存股骨头的手术,使手术部位精确,创伤削减。

  5.导航下微创小切断人工关节置换术。对中度以下肥胖(体重指数在28以下)者,手术切断仅10厘米,术后第二天即可持拐负重,术中基本不用输血。此项新技能深受患者欢迎。

  现在医治股骨头坏死的难点在于怎么使重生血管更快更多地长入坏死骨,怎么使植入资料有承重的力学强度。所有的研讨都会集在这两方面。跟着分子生物学及遗传工程等新技能的引入,在今后几年,股骨头坏死的医治会有较大的开展。现在我科研讨室正在致力于上述两方面的研讨,以求与世界同步。

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